表　　　　　　面　　　　　　　　　　　　　　
第何号

入　　　　　林　　　　　票

一、場　所　大桑村公有林野官行造林地
一、目　的　何々ノタメ
　　　　　　自
一、期　間
　　　　　　至
一、住　所　　　　氏　名

　　　　　　　何　其
木曽郡大桑村役場　　　　　	
裏　　　　　　面　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　注　　　　意
一、本票ハ本村役場吏員看守人及当該官吏ノ請求アリタルトキハ之ヲ示スコト
二、本票ヲ亡失シタルトキハ直ニ届出スルコト
三、本票ハ入林ノ際必ズ持参ノコト
四、本票ハ譲渡ナスコトヲ得ズ