(表)

　	徴 税 吏 員 証	　	NO．	　	
　		　	　大桑村役場	　	　	
　		　	　	
　		　		
　	　	　	　　　　年　　月　　日生	
　　　　年　　月　　日							　	
　		長野県木曽郡				　	
　	　	　	　大桑村長　  　　　　　　	　	　	　	

(裏)
1　この証票は、地方税法の規定により、村税に関する調査のための質問又は検査及び滞納処分を行う場合の徴税吏員の証である。
2　公務を執行する場合に、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
3　この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
4　徴税吏員の資格を喪失した場合は、直ちに返納しなければならない。