村税等口座振替依頼書（新・追・変更）	
	大桑村	　　村税等自動払込利用申込書 　　　 		
			金融機関
承 認 印		
　　 （振替を依頼する金融機関に○印をして、支店又は支所名を記入して下さい。）			
		㈱八十二銀行	支店	御中	年　　月　　日　 			
		木曽農協	支所					
		長野県労働金庫	支店					
		ゆうちょ銀行					
								
	（口座名義人）
振替依頼人	住　所			
		ふりがな		預金通帳
登録印		(	
２、３枚目にもご捺印ください。	)	
		氏　名
（会社名）							
		電　話		勤　務　先
電　　　話			
	預金の種類
該当番号に○	１普通預金　２当座預金	預金通帳番号
（左詰め）												
	ゆうちょ
銀行の場合	払込先加入者名	払込先口座番号	 通帳記号	　通帳番号（右詰めで記入）		
		大桑村
会計管理者	水道料

水道料以外						の										
	種目コード																		
				払 込 日	毎月　　日
（再払込　日）	毎月　　日・ 　日
（水道料・下水道使用料）		
								
　　　上記の預金口座から、下記の納付者氏名の列に○印のある納入金について
　　平成　　 年　　 月から振替納付をしたいので、確認事項を承諾のうえ依頼します。
	種 別	納付者氏名	納付者氏名	納付者氏名			
		 ふりがな					
							
口座振替納付する該当欄に○印をしてください	村県民税	35	期　別	全　納	期　別	全　納	期　別	全　納		全納（一括納入）を希望する方は全納に○印、月払いを希望する方は期別に○印をしてください。	
	固定資産税	35	期　別	全　納	期　別	全　納	期　別	全　納			
	国　保　税	35	期　別	全　納	期　別	全　納	期　別	全　納			
	後期高齢保険料	28	期　別	全　納	期　別	全　納	期　別	全　納			
	軽自動車税	35						
	水　道　料	22						
	下水道使用料	22						
	奨　学　金	27						
	教員住宅使用料	30						
	保　育　料	30						
	村営住宅使用料	30						
	駐車場使用料	30						
	村有地借付料	30						
	介護予防利用料	30						

(金融機関保管)	確認事項
１　振替は、大桑村からの振替支払票等に記入された指定日に行ってください。
２　領収書は、預金通帳への記帳により省略してください。なお、領収書を必要とする場合は貴店で振替納付済書を発行してください。
３　私が支払うべき村税等の納付書が貴店に送付された場合は、納付書に記載された金額を指定預金口座から引落としのうえ、お支払いください。預金の引き落としにあたっては、預金規定にかかわらず、小切手の振出または預金通帳および同払戻請求書の提出はいたしません。
４　指定預金口座の残高が所定の振替日において納付書記載の金額に満たないときは、私に連絡することなく当該納付書を返却し、以後本取扱いを停止されても異議ありません。
５　本取扱いについて、仮に紛議が生じても貴店には一切迷感損害をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。　　　　　　　　　 （金融機関使用欄）		
	処理欄			検　印		承認印		印鑑照合印		受付印