(表紙)
　	
　	交付者検印	受領者検印	使用済検印	番号(No.　　　　　　　　　～No.　　　　　　　　　)
(この番号は、使用者が内容を確認し、記載すること。)	
	　	　	　		
					
現金領収書綴

(３枚１組50枚綴)　	
　	使用	開始年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

終了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	使用済　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚	残余

　　枚	　	
			内書損　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚			
　使用者職氏名	
　	使用上の注意
１　交付を受けた場合は、内容を検査し、異状があるときは、必ず申し出ること。
２　使用済の原符は、切り離してはならないこと。
３　小切手を領収したときは、備考欄に小切手の記号番号及び支払人(支払金融機関名)を記載すること。
４　２件以上まとめて徴収する場合は、備考欄にその内訳を記載すること。
５　全部を使用し終わったときは、速やかに所要事項を記載して返	　　納すること。
６　領収金額の総額を誤って記載したときは、書損として処理すること。
７　領収書は、納税者に渡す前に必ず記載事項を再確認して、記載誤り及び記載漏れのないようにすること。
８　同一の日に２冊の現金領収書綴を使用するときは、それぞれの綴の原符に関連領収書番号を記入すること。	　	

 (とじしろ)	　	
	原簿・現金領収書(原符)・引継票	No.	年度	現・滞	納税者等
住所(所在地)
氏名(名称)	様		
			原簿No.				
		税目	税額				
		１.町村県民税	千	百	十	万	千	百	十	円	年度	自　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　事業年度分
至　　　　年　　月　　日		
		２．法人村民税	　	　	　	　	　	　	　	　				
		３．固定資産税									（第　　　　期分）　予納、修正、更正決定、月割		
		４．軽自動車税	　	　	　	　	　	　	　	　	小切手記号番号	支払人		
		５．国民健康保険税	　	　	　	　	　	　	　	　	内　　　訳	税目	期別	税額	延滞金	督促手数料		
		６．上下水道料	　	　	　	　	　	　	　									
			　	　	　	　	　	　	　	　								
			　	　	　	　	　	　	　	　								
			　	　	　	　	　	　	　	　								
			　	　	　	　	　	　	　	　	○延滞金については端数処理してあります。　		
		延滞金	年　　％　日間	　	　		　	　	　	　		左記の金額を領収しました。	
			年　　％　日間									日計	自
至	使用枚数	年　　月　　日　　　

大桑村現金取扱員　　　　	
		督促手数料										円	枚		
		合計	　	　	　	　	　	　	　		払込年月日	内書員		
											年　月　日	枚