(表)
軽自動車税の第二次納税義務に係る納税義務免除の申告書	
年　　月　　日　

　　(あて先)大桑村長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　 
売主　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　  

　地方税法第11条の９第３項の規定により申告します。
	
納付義務免除を申告する軽自動車税	年度	税額	納期の別	通知書番号	
	年度	円	全期・随時	第号	
	納税義務発生の日	　　　　年　　月　　日	
納付通知書を受取った日	　　　　　　年　　月　　日	
車両番号又は標識番号	　	
軽自動車等の買主
(使用者)	住民基本台帳の住所	　	
	不明となる直前の住所又は居所	　	
	氏名	　	
受取ることができなくなった代金の額	　　　　　　　　　　　　円	
代金を受取った最後の日	　　　　　　年　　月　　日	
代金の全部又は一部を受取ることができなくなったことによる会計上の措置	　	
１　添付書類
　(1)　売買契約書(写)
　(2)　車両の所在が不明の場合は、その旨を証する書類
　(3)　買主(使用者)の住所又は居所が不明の場合は、その旨を証する書類
　(4)　代金の全部又は一部を受取れなくなったことを証する書類
２　裏面事項にも記載すること。	

(裏)
買主及び軽自動車の所在に関する具体的な調査記録	　	
買主の保証人から軽自動車代金を受取ることができない理由	　	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。