軽自動車税の第二次納税義務に係る納付義務免除承認(不承認)通知書	　	
大　　第　　号
年　　月　　日
　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　氏名(名称)　　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付で申告のあった軽自動車税の第二次納税義務に係る納付義務	
の免除は、	下記のとおり承認します。
下記の理由により承認できません。	
記	
申告のあった軽自動車税	年度	税額	納期の別	通知書番号	
	年度	円	全期・随時	第号	
	納税義務発生の日	年　　　　　月　　　　　日　　	
車両番号又は標識番号	　	
不承認の理由	　	
　(注)　上記処分について不服がある場合には、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。