担保権付財産に係る交付要求書	
大　　第　　号
　　年　　月　　日
(要求先の執行機関名)

　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　　　　

　地方税法第14条の16第５項の規定により、次の徴収金額を次の担保権者が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため交付要求します。	
納税者
特別徴収義務者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
滞納金額	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	滞納金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	(起算日　月　日)
合計金額	円	下記金額
(　　円)	円	
	　	　	　	　	　	円	円	(起算日　月　日)
合計金額	円	下記金額
(　　円)	円	
	　	　	　	　	　	円	円	(起算日　月　日)
合計金額	円	下記金額
(　　円)	円	
徴収金額	「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差し引いた金額	
交付要求に係る財産又は事件番号	　	
	差押年月日	　　年　　月　　日	事件番号	　	
	所有者	住所(所在地)	氏名(名称)	　	
担保権者	住所(所在地)	氏名(名称)	登録番号	
	　	　	　	
	　	　	　	
記
１　「延滞金額」は、起算日から納付(納入)の日までの日数に応じ税額(1,000円未満の端数のあるとき、又はその税額の全額が2,000円未満であるときは、その端数金額又はその全額を切り捨てる。)につき年　　　％(納期限の翌日から１月を経過する日までの期間については、年　　　％)の割合を乗じて計算した額です。この場合において、　年１月１日以後の期間については、当該年の前年に租税特別措置法第93条第２項の規定により告示された割合に年　％の割合を加算した割合(特例基準割合)が年　％の割合に満たない場合には、その年中においては特例基準割合に年　％の割合を加算した割合(納期限の翌日から１月を経過する日までの期間については、特例基準割合に年　％の割合を加算した割合(当該加算した割合が年　％の割合を超える場合には、年　％の割合))を乗じて計算した額です。
２　「滞納処分費」は、滞納処分による財産の差押え、交付要求、差押財産の保管、運搬、換価及び修理等、差し押さえた有価証券、債券及び無体財産権等の取立て並びに配当に関する費用で、上記(　)内の金額はこの文書作成の日までのものです。