譲渡担保権利者に対する納税告知済通知書	
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大　　第　　号
　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　氏名(名称)　　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　　　　　

　あなたの滞納金額について下記のとおり譲渡担保権利者に対して納税の告知をしましたので、地方税法第14条の18第２項の規定により通知します。
記	
譲渡担保権者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
滞納金額	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計　　　　　　	円	
譲渡担保権者に対して納付(納入)の告知をした金額	　　　円に延滞金額及び滞納処分費を加えた金額	告知をした日	年　月　日	納付(納入)期限	年　月　日	
納付(納入)場所	村役所又は指定金融機関等	
譲渡担保財産	名称	数量	性質	所在	
	　	　	　	　	
(備考)	
　(注)　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。