(その1)
 (申請者用)　
徴収猶予申請書	
年　　月　　日　

　大桑村長　宛

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　氏名(名称)　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　

　地方税法第15条の規定により、次のとおり徴収猶予の申請をします。	
納税者	住(居)所所在地	　	
	氏名(名称)	　	
徴収猶予を受けようとする金額	科目	賦課	課年	期別	通知書番号	未納額(円)	督促(円)	延滞金(円)	計(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
猶予期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
申請事由	　	
納付計画	　	
担保	　	
備考	　	
ただし、「延滞金」欄及び「滞納処分費」欄に掲げた金額はこの調書作成の日までのものです。

(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。

(その2)
 (申請者用)　
徴収猶予の期間延長申請書	
年　　月　　日　

　大桑村長　宛

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　

　地方税法第15条の規定により、次のとおり徴収猶予の期間延長の申請をします。	
納税者	住(居)所所在地	　	
	氏名(名称)	　	
徴収猶予の期間延長を受けようとする金額	科目	賦課	課年	期別	通知書番号	未納額(円)	督促(円)	延滞金(円)	計(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
猶予期間延長期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
申請事由	　	
納付計画	　	
担保	　	
備考	　	
ただし、「延滞金」欄及び「滞納処分費」欄に掲げた金額はこの調書作成の日までのものです。

(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。