年　　月　　日　　

延滞金減免申請書	

大桑村長　宛
　次の滞納金額のうち、延滞金について減額又は免除の申請をいたします。	
申請者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	個人番号(法人番号)		
申請理由	　	
滞納金額	
科目	賦課	課年	通知書番号	期
(月)	未納額(円)	督促
(円)	延滞金(円)
(法律による金額)	合計金額(円)
(法律による金額)	納期限	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　　	　	　	
調査日	　	備考	　	
延滞金	　			
　	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。