大　　第　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

大桑村長　　印

延滞金減免決定(却下)通知書	
　次のとおり延滞金の減額又は免除を決定(却下)したので通知します。	
申請者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
決定(却下)事由	　	
滞納金額	
科目	賦課	課年	通知書番号	期
(月)	未納額
(円)	督促
(円)	延滞金(円)
(法律による金額)	合計金額(円)
(法律による金額)	納期限	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
調査日	　	備考	　	
延滞金	　			
　	
　　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。