担保等要求書	
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大　　第　　号
　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　氏名(名称)　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　　　　　　　　　印

　地方税法第16条第　項の規定により、徴収(換価)猶予について下記のとおり担保が必要ですから、担保提供書によって担保を提供してください。	
担保要求の目的	　　　　　年度　　　　税に係る	徴収
換価	猶予に対する(増担保、変更)	
提供すべき担保の価格	　　　　　　　　　　　円相当額以上	
提供すべき担保の価格の算出根拠	徴収
換価	猶予に係る徴収金
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
月(日)間の徴収金の見込額	
担保の種類	　	
担保提供の期限	　　　　　　　年　　　月　　　日	

(備考)	
　(注)　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。