担保提供書	
　	　	年　　月　　日　

大桑村長　宛
住所(所在地)                           
提供者　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　 
個人番号(法人番号)                           	
	収入印紙		
	　		
　次の地方税の担保として、下記物件を提供します。
	
原因	　	
納税者
特別徴収義務者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
納税額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
徴収金の内訳
担保にかかる	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記地方税の担保として、下記物件を担保として提供することに同意します。
年　　月　　日　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　 　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

記

物件の表示

添付書類	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、提供者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。