保証書	
　	　	年　　月　　日　
大桑村長　宛
保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　 　　　　　　　　　　　　

保証人　住所                                
氏名　　 　　　　　　　　　　　　　	
	収入印紙		
	　		
　下記のとおり　	徴収猶予(期間の延長)
換価の猶予(期間の延長)
保全担保
保全差押	に係る担保の提供として、私が(私達保証人連帯して)	

納付(納入)の保証をします。	
納付(納入)すべき者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
担保される金額	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
備考	　	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。