保全担保提供命令書	
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大　　第　　号
　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　様
大桑村長　　　　　　　　　印
　大桑村税に係る徴収金の徴収上必要ですので、地方税法第16条の３第１項に規定により、次のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される
村税	　　年　　月　　日以後に課される
税の金額	
	担保される金額	円	
	担保の種類	　下記に掲げたもので、上記金額を担保するに足るものとする。なお、第三者の所有するものでも差し支えありません。	
担保の提供期限	　　年　　月　　日	
担保提供手続	担保の種類	必要とする書類	
	１　国債、地方債、村長が確実と認める社債
２　その他の有価証券	供託書正本(登録国債にあっては登録済通知書又は登録済証)及び担保提供書	
	３　土地
４　担保に付した建物、立木、船舶、自動車、建設機械等
５　工場財団等	抵当権設定登記のため必要とする書類及び担保提供書	
	６　村長が確実と認める保証人の保証	保証書及び担保提供書	
			
	７　金銭	供託書正本及び担保提供書	
備考	１　担保の提供があった場合、　　　税の滞納がない期間が引続き３月に達したときは、担保を解除します。
２　担保される金額の算出根拠	
(注)　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。