保全担保に係る抵当権設定通知書	
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大　　第　　号
　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　様
大桑村長　　　　　　　　　印

　さきに保全担保提供命令書により命令した担保の提供がないので、下記のとおり、あなたの財産について抵当権を設定します。
　地方税法第16条の３第４項の規定により通知します。(なお、あなたがこの通知書を受取ったときに抵当権が設定されたものとみなされます。)
記	
抵当権の内容	担保される市税	　　年　　月　　日以後に課される。
　税の金額	
	担保される金額	円	
	(名称・数量・性質及び所在
担保財産	　	
備考	
　　　　　税の滞納がない期間が継続して３月に達したときは、担保を解除します。	
(注)　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。