保全差押に係る担保金充当申請書	
年　　月　　日
大桑村長　宛

納税者(特別徴収義務者)
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)

　私か納付(納入)すべき村　　　　　税に係る徴収金が確定しましたので、下記により保全差押に係る担保として提供した金銭をこれに充当してください。
　地方税法施行令第6条の12第５項の規定により申請します。

記
	
保全差押金額	円　　　　　　　　　　	
担保として提供した金額	円　　　　　　　　　　	
係る徴収金　　
確定した村税に	
　　　年度　　　　　　　　　　税　　　　　　　期分

　　　　　税額　　　　　　　　　　　　　円	
	納付(納入)期限	　　年　　月　　日	
備考	　

	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。