保全差押に係る交付要求書	
(要求先の執行機関の長)様
	大　　第　　号
　　年　　月　　日	
大桑村長　　　　　　　　　　印

　次のとおり、村税に係る徴収金を徴収するため、地方税法第16条の４第９項の規定により交付要求します。	
納付(納入)義務者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
保全差押金額	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	(起算日　月　日)
下記金額	円	下記金額
(　　円)	円	
	　	　	　	　	　	円	円	(起算日　月　日)
下記金額	円	下記金額
(　　円)	円	
	　	　	　	　	　	円	円	(起算日　月　日)
下記金額	円	下記金額
(　　円)	円	
交付要求に係る財産又は事件名	　	
	執行機関名	　	事件番号	　	差押年月日	　　年　　月　　日	

記

１　「延滞金額」は、起算日から納付(納入)の日までの日数に応じ税額(1,000円未満の端数のあるとき、又はその税額の全額が2,000円未満であるときは、その端数金額又はその全額を切り捨てる。)につき年　　％(納期限の翌日から１月を経過する日までの期間については、年　　％)の割合を乗じて計算した額です。この場合において、　年１月１日以後の期間については、当該年の前年に租税特別措置法第93条第２項の規定により告示された割合に年　％の割合を加算した割合(特例基準割合)が年　％の割合に満たない場合には、その年中においては特例基準割合に年　％の割合を加算した割合(納期限の翌日から１月を経過する日までの期間については、特例基準割合に年　％の割合を加算した割合(当該加算した割合が年　％の割合を超える場合には、年　％の割合))を乗じて計算した額です。

２　「滞納処分費」は、滞納処分による財産の差押え、交付要求、差押財産の保管、運搬、換価及び修理等、差し押さえた有価証券、債券及び無体財産権等の取立て並びに配当に関する費用で上記(　)内の金額は、この文書作成の日までのものです。