過誤納金還付(充当)通知書	
　住所(所在地)
　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　様	大　　第　　号　
年　　月　　日　	
大桑村長　　　　　印　
　下記の過誤納金を還付(充当)します。
記	
過誤納金の内訳	年度	　	期別	　	税目	　	
	納付(納入)した額	納付(納入)年月日	税額	督促手数料	延滞金額	加算金額	計	還付加算金額	合計	
		　	円	円	円	円	円	円	円	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	同上の計①	　	　	　	　	　	　	　	　	
	納付(納入)すべき額②	　	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤納金①－②③	　	　	　	　	　	　	　	　	
充当内訳	未納金額④	年度	番号	税目	期別	税額	督促手数料	延滞金額	加算金額	　	合計	
		　	　	　	　	円	円	円	円	　	円	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	④に充当
した額⑤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
差引還付金額③－⑤⑥	　	　	
　(理由)	
(注)　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　また、この処分の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。