過誤納金還付請求書	
年　　月　　日

　大桑村長　宛	
請求者	住所(所在地)　
氏名(名称)　　　　　　　　
個人番号(法人番号)	
　　下記のとおり請求します。
記	
通知書番号	第　　　　　　　号	
過誤納金の内訳	年度	　	期別	　	税目	　	
	納付(納入)した額	納付(納入)年月日	税額	督促手数料	延滞金額	加算金額	計	還付加算金額	合計	
		　	円	円	円	円	円	円	円	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	同上の計①	　	　	　	　	　	　	　	　	
	納付(納入)すべき額②	　	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤納金①－②③	　	　	　	　	　	　	　	　	
　充当される金額(通知書⑤の金額)	　	
　差引還付金額(通知書⑥の金額)	　	
　	
口座振替払の場合	金融機関名	口座番号	

(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。