予納金納付(納入)申出書	

年　　月　　日
大桑村長　宛
納税者(特別徴収義務者)
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)

地方税法第17条の３第１項
	第１号の納付又は納付すべき額が確定しているが、その納

第２号の最近において納付し、又は納入すべき額の確定が	
期が到来していない地方団体の徴収金

確実と認められた地方団体の徴収金	として、あらかじめ下記のとおり納付(納入)し	
ます。	
記	
税目	金額	納付(納入)年月日	
税	円	年　　月　　日	
　

	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。