徴収金の徴収嘱託書	
大　　第　　号　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様
大桑村長　　　　　　　　　印

　地方税法第20条の４第１項の規定により下記のとおり徴収の嘱託をいたしますから、貴において徴収のうえ送金してくださるようお願いします。

記	
納税者
　特別徴収義務者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
嘱託をする徴収金	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	法律による金額	円
年月日
(　・　・　)	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
払込金融機関名等	　　　　　　銀行　　　　　支店　口座番号	
備考	　	
　(注)　「滞納処分費」欄に掲げた金額は、この嘱託書作成の日までのものです。