徴収の受託通知書	
大　　第　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号による徴収嘱託に係る徴収金について、受託しました。
　(受託できません。)

記	
納税者
　特別徴収義務者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
受託をする徴収金	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	法律による金額	円
年月日
(　・　・　)	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	　	
払込金融機関名等	　　　　　　銀行　　　　　支店　口座番号	
備考