更正請求書	
年　　月　　日　

　大桑村長　宛

住所(所在地)　　　　　 　　　　　　
請求者　氏名(名称)　　　　　　　　　  　
　個人番号(法人番号)　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　

　　地方税法第20条の９の３第１項(第２項)の規定により、下記のとおり更正されるよう請求します。

記	
税目	　	
年度・期別	　	
申告書提出年月日	　	
申告書提出期限	　	
修正申告書提出年月日	　	
村の更正又は決定年月日	　	
判決の確定年月日	　	
課税標準額等	更正前	　	
	更正後	　	
税額等	更正前	　	
	更正後	　	
更正の請求をする理由	　	
更正の請求をするに至った事情の詳細	　	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。