審査請求書	

　大桑村長 宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
審査請求者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)		年齢	歳	
　審査請求者が法人、法人でない社団若しくは財団、総代、代理人である場合	
これらの代表者、管理人、総代又は代理人の	区分	１代表者　２管理人　３総代　４代理人
 (該当する番号を〇印で囲むこと)	
	住所	　	
	氏名		年齢	歳	
　行政不服審査法第２条又は第３条の規定により審査請求をします。	
審査請求に係る処分の概要	年度	番号	税目	期別	課税標準額	税額	
	　	　	　	　	円	円	
処分のあったことを知った年月日	　　年　　月　　日	
審査請求の趣旨及び理由	(趣旨)

	(理由)

審査請求ができることの教示の有無及びその内容	教示の有無	有無	該当するものを〇で囲むこと(下欄も同様)	
	教示の内容	審査請求ができる旨

有
無	　村に
できる旨

有
無	３箇月
30日

その他の期日なし	以内にできる旨