裁決書

　　　　　　　　　　　　　　審査請求者
　　　　　　　　　　　　　　住所(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　氏名(名称)

　　　　　　　参加人
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名

年　　　月　　　日付の審査請求について次のとおり裁決する。

主文

審査請求の要旨

裁決の理由

　よって、主文のとおり裁決する。

年　　　月　　　日　　　　　　　　

大桑村長　　　　　　　　　　
	
(注)　審査請求者に送付する場合は、｢上記裁決書の謄本は、原本と相違ないことを証明する　年　月　日大桑村長｣を書き加えることとする。