過少申告
不申告
重	更正加算金決定通知書	
大　　第　　号
年　　月　　日
納税者(特別徴収義務者)
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　　　	
地方税法第　　条の　　の規定により、下記のとおり　　　　税に対する	過少申告
不申告
　重　	加算金	
を決定しましたので納期限までに納めてください。	
記	
年度	納付(納入)すべき　加算金の合計額	円	
区分	申告書
提出期限	申告書
提出月日	基礎となる
税額	率	加算金額	備考	
　	　年　月　日	　年　月　日	円	％	円	　	
　	　年　月　日	　年　月　日	　	　	　	　	
　	　年　月　日	　年　月　日	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
納期限	　　年　　月　　日	納付(納入)場所	村役場又は指定金融機関等	
　

	
(注)　この決定について不服がある場合には、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、大桑村長に対して審査請求をすることができます。
　　　また、この決定の取消しを求める訴えは、当該審査請求に係る決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、村を被告(大桑村長が代表者)として提起することができます。