督 促 状 兼 領 収 書　　　　　　　 督促状兼領収済通知書
年度 　　年分 　　　　　　　　　　　　　　　　　期(月)　　　
			
		ID		税目	区	年度	年分	期(月)	　　　　 通　知　書　番　号　　　　 C/D		
		311											
		　　　 納　付　額	 市町村コード C/D		
							
	　　　　　納付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円		
	　　　　　督促手数料		円		
			
	　　　　　延滞金		円		
			
	　　　　　領収額		円		

　　　	　　 ※この用紙は、機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	
　　　下記の金額が　　　月　　　日現在未納になっておりますから、至急おさめてください。			
　　　　 年度　　年分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　期(月)			
口座振替依頼状況				
通知書番号	行政区ＣＤ	住民ＣＤ			
世帯ＣＤ	住所ＣＤ				
				領　収　日　付　印	税目
(科目)	区	年度	年分	通　知　書　番　号	期(月)	
備考	納付額	円	領　収　日　付　印									
												
						行政区ＣＤ	住民ＣＤ	世帯ＣＤ	
	督　促手数料	　　　100　　円							
									
						住所ＣＤ			
									
	延滞金	円				備考		
この領収書は５年間保存してください。								
								
	領収額	円						
						 本書の金額を領収したので通知します。
 　大桑村会計管理者 様　　　　　取扱金融機関	大 桑 村