(表)
年度分	村
県	民税簡易申告書	

市(町・村)長　様	フリガナ	　	該当する場合は、○で囲んでください。	(業種又は職業)

	氏名	

(生年月日)
　　　　年　　月　　日生
個人番号(法人番号)			
			障害者
寡婦・寡夫	(屋号)
(電話)(　　―　　　)	
　年　月　日提出	住所	
(1月1日現在の住所　　　　　　　　　　　)	(世帯主の氏名及び続柄)
	
　①所得金額等
所得の種類	収入金額	必要経費	所得金額
－	備考	
事業	円	円	円	青(10・35)(のうち、専従者給与額・専従者控除額)	
不動産	　	　	　	青(10・35)(のうち、専従者給与額・専従者控除額)	
給与	　	　	　	　	
譲渡	　	　	　	下記③欄に必要事項を記入してください。	
譲渡等　
株式等の	一般分	　	　	　	事業・譲渡・雑	
	公開株式等分	　	　	(-)×1/2		
その他	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

　②控除対象配偶者・扶養親族等	障害者等、事業専従者の欄は、該当する場合に○印を、同居老親等又は同居特別障害者については、氏名欄の「同老」又は「同特」の文字に○印を付してください。また、欄は、上記又はの欄に準じて算出してください。	

氏名	続柄	生年月日	障害者等	事業専従者	所得の種類		所得金額又は給与の収入金額	申告印	
同特	　	配偶者	　	障・寡	　	　	　	　	
同老
同特	　	　	障・寡	　	　	　	　	
同老
同特	　	　	障・寡	　	　	　	　	
同老
同特	　	　	障・寡	　	　	　	　	
同老
同特	　	　	障・寡	　	　	　	　	
　③譲渡所得に関する事項
資産の種類
(○印を付してください。)	　左の資産を取得した年月日	譲渡した年月日	特別控除の特例等	
　1　土地建物等
　2　その他の資産	　	　	交換買換・収用・居住用財産
その他(　　　　　　　　　)	

　	(切り取らないでください。)	　	
　		　	
年度分村民税・県民税簡易申告受付書
住所	　	受付日付印
	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		
　◎申告期限は、3月15日です。
　◎書き方は、裏面にあります。
(裏)
この申告書の書き方
　1　この申告書は、　年中(　年1月1日から　年12月31日までの1年間)の合計所得金額が基礎控除額(　万円)、配偶者控除額(　万円。ただし、老人控除対象者(70歳以上の控除対象配偶者をいいます。)については　万円、同居特別障害者である控除対象配偶者については　万円、同居特別障害者である老人控除対象配偶者については　万円)及び扶養控除額(扶養親族1人当たり　万円。ただし、老人扶養親族(70歳以上の扶養親族をいいます。)又は特定扶養親族(16歳以上23歳未満の扶養親族をいいます。)については　万円、同居老親等については　万円、同居特別障害者である一般の扶養親族については　万円、同居特別障害者である老人扶養親族又は特定扶養親族については　万円、同居特別障害者である同居老親等については　万円)の合計額以下である人が使用する簡易申告書です。
　〔例〕　夫婦子2人の場合
　　　　　　(基礎控除＋配偶者控除＋扶養控除＝　万円＋　万円＋　万円×2＝　万円)
　　　　　　　合計所得金額が　万円以下の人……………簡易申告書
　　　　　　　合計所得金額が　万円を超える人…………一般の申告書
　　　　　独身の場合(基礎控除＝　万円)
　　　　　　　合計所得金額が　万円以下の人……………簡易申告書
　　　　　　　合計所得金額が　万円を超える人…………一般の申告書	
　　ただし、今年度又は来年度以降において、損失の繰越控除の適用を受けようとする人は、所得の多寡にかかわらず、この簡易申告書ではなく一般の村民税・県民税申告書を提出しなければなりません。
　2　次に掲げる人は、村民税・県民税の申告書を提出する必要はありません。
　　(1)　　年中に全然所得がなかった人
　　(2)　　年中の所得が勤務先等から給与支払報告書が提出される給与所得のみであった人
　　(3)　　年中の所得が村の条例で定める金額(村の税務担当者にお聞きください。)以下であった人
　　(4)　　年分の所得税の確定申告書を提出した人
　3　①所得金額等の欄は、　年中の所得についてその種類ごとに記入していただくものですが、次のことに留意してください。
　　(1)　所得とは、1年間にあげた収入金額から、その収入をあげるために必要な経費(生活費は含まれません。)を差し引いたものをいいます。
　　(2)　所得の種類については、次の区分によってください。
　　　ア　事業所得……卸売業、小売業、製造業、飲食業、サービス業などの営業、農作物の生産などの農業、医師、漁業などのその他の事業から生ずる所得(株式等に係る事業所得を除く。)
　　　イ　不動産所得……貸家、貸事務所、ネオンサイン設置など不動産又は不動産上の権利の貸付け等によって生ずる所得
　　　ウ　給与所得……俸給、給料、賃金、賞与など
　　　エ　譲渡所得……土地、建物、機械、営業権、著作権などの譲渡による所得(株式等に係る譲渡所得を除く。)
　　　オ　株式等に係る譲渡所得等……平成元年4月1日以後に株式、出資者の持分、転換社債、新株引受権付社債などを譲渡した場合における事業所得、譲渡所得及び雑所得(所得税において源泉分離課税を選択したものを除く。)
　　　カ　その他所得……上記アからオまでに含まれない所得(所得税や県民税及び村民税所得割が課税されないいわゆる非課税所得を含みます。この場合には、所得の種類の欄に非と表示してください。)
　　(3)　事業所得、不動産所得又は山林所得を有する人で、所得税において青色申告の承認を受けている人は、備考欄の「青」を○で囲み、青色申告特別控除額が10万円又は35万円の別を○で囲んでください。
　　(4)　株式等に係る譲渡所得を有する人は、当該所得の種別について、備考欄の「事業」、「譲渡」又は「雑」のいずれかを○で囲んでください。
　4　②控除対象配偶者・扶養親族等の欄は、控除対象配偶者又は扶養親族に関する事項を記入していただくものですが、この申告書は、控除対象配偶者又は扶養親族が　年中に所得を有する場合(その所得金額が上記1の範囲内であるものに限ります。)の申告も兼ねられる様式になっておりますので、その場合には「申告印」の欄に各自押印してください。
　5　その他わかりにくいところがあれば、村の税務担当者にお聞きください。
　6　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。