年度　個人の事務所、事業所又は家屋敷に係る　村県民税　申告書	
大桑村長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　

　地方税法第24条第１項第２号及び第294条第１項第２号に規定する者に該当しますので、申告します。	
事務所等の区分
(該当する数字を○で囲む。)	　１　事務所・事業所　　　　　　　２　家屋敷	
事務所等の所在地	　	
名称又は屋号	電話番号　　　　（　　　　）	
納税管理人	住所	　	
	氏名	　	
(注)「個人番号(法人番号)」欄には、申告者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。以下同じ。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。
きりとり

申立書	
大桑村長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　

　私の現況について、次のとおり申立てます。	
1	住民税非課税	　あなたが住民登録してある市区町村の　　　　年度住民税が非課税の場合(　　　年度の合計所得金額が大桑村の均等割額の算出基準を上回る場合を除く。)	
2	貸家又は貸事務所	　あなたが所有している家屋敷等を他人に貸付けている場合
貸付先
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
3	廃屋又は滅失	　あなたが所有している家屋敷等が廃屋の状態で、人の住める状態でない場合等
状況
	
4	事業が継続して行われていない場合	　営業期間等について具体的にご記入ください。