村県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書	
年　　月　　日　
　　大桑村長　宛
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　　
　大桑村税条例第46条の３の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認するよう申請します。	
特例の適用を受けようとする特別徴収税額	　　　　年　　月　　日以後の支払にかかる給与所得、退職所得に対する特別徴収税額	
申請の日前６月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の給与の支払額	区分	給与の支払を受ける者	臨時に雇用している者	
		人員	給与支払額	人員	給与支払額	
	年　月	人	円	人	円	
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１　現に　　税の滞納があり又最近において著しい納入の遅延の事実がある場合において、それが止むを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細

２　申請の日前１年以内に納期の特例について、その承認が取消されたことがある場合はその年月日等	　	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。