給与の支払を受ける者が常時10人以上となったことの届出書	
年　　月　　日　

大桑村長　宛

　　　　　　　　　　　　　　特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　　　
承認番号　　　　号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　
個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　　
　
　給与の支払を受ける者が　　年　　月　　日より常時10人以上となったので大桑村税条例第46条の４の規定により届け出ます。	
　(注)　規格は葉書大とする。
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。