区分所有に係る家屋の敷地の用に供されている土地に対して課する固定資産税額のあん分申出書	　	

年　　月　　日　

　　　大桑村長　宛
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号（法人番号）　　　　　　　　
　

　地方税法第352条の２第５項の規定により、区分所有に係る家屋の敷地の用に供されている共用土地の固定資産税額について、下記のとおりあん分割合を共用土地納税義務者全員で合意して定めましたので、大桑村税条例第63条の３の規定により、共用土地納税義務者全員の合意に基づくものである証拠書類を添えて申し出ます。

記
	
共用土地の所在	地番	　	
	地積	　	地目	　	用途	　	
家屋の明細	家屋番号	　	種類	　	構造	　	
	床面積	㎡	　	用途	　	
共用土地納税義務者の住所、氏名、建物の区分所有等に関する法律第14条の規定による割合、共用土地に係る持分の割合及び固定資産税額のあん分割合	別紙のとおり	
固定資産税額あん分割合の算出方法	

(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。

別紙
共用土地納税義務者	建物の区分所有等に関する法律第14条の規定による割合	共用土地に係る持分の割合	固定資産税額のあん分割合	備考	
住所	氏名