特定被災共用土地に係る固定資産税額のあん分申出書	
　　年　　月　　日
大桑村長　宛

代代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号（法人番号）　　　　　　　　

　地方税法第352条の２第６項の規定により、特定被災共用土地に係る固定資産税額について、下記のとおりあん分割合を特定被災共用土地納税義務者全員で合意して定めましたので、大桑村税条例第63条の３第２項の規定により、特定被災共用土地納税義務者全員の合意に基づくものである証拠書類を添えて申し出ます。
記	
特定被災共用土地の所在	大字	　	地番	　	
	地積	m2	地目	　	用途	　	
被災区分所有家屋の明細	家屋番号	　	種類	　	構造	　	
	床面積	m2	用途	　	
震災等の発生した日時	　　年　　月　　日　　　午前・午後　　　時	
震災等の詳細	　	
特定被災共用土地納税義務者の住所、氏名、特定被災共用土地に係る持分の割合及び固定資産税額のあん分割合	別紙のとおり	
固定資産税額あん分割合の算出方法	
(注)　特定被災共用土地に係る被災区分所有家屋が滅失し、又は損壊した原因となった震災等の発生した日時及びその詳細を証する書類を添付してください。
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。
別紙
特定被災共用土地納税義務者	特定被災共用土地に係る持分の割合	固定資産税額のあん分割合	備考	
住所	氏名