サービス付き高齢者向け住宅に該当する家屋に対する固定資産税減額規定の適用申告書	
　　年　　月　　日
大桑村長　宛
申請者                                    
 住所(所在地)                            
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
　 個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　

　大桑村税条例附則第10条の３第４項の規定により次のとおり申告します。	
家屋の所在	　	
家屋番号	　	種類
(用途)	　	構造	　	総床面積	m2	　	
建築年月日	　　年　　月　　日	登記年月日	　　年　　月　　日	
居住の用に供した年月日	　　年　　月　　日	　	
用途別区分	床面積	摘要	
	1階
(m2)	2階
(m2)	3階
(m2)	4階
(m2)	5階
(m2)	計
(m2)		
専用住宅	独立部分	　	　	　	　	　	　	独立して区画された部分の数
区画	
	共用部分	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　		
併用住宅	居住部分	独立部分	　	　	　	　	　	　	独立して区画された部分の数
区画	
		共用部分	　	　	　	　	　	　		
	非居住部分	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　		
(注)1　５階以上の場合は、別紙に内訳を記載して添付すること。
　　2　１区画床面積(独立部分に共用部分を区画床面積であん分した数値を合算したもの)が　　m2以上　　m2以下である場合に限り記載すること。
　　3　申告書は、１棟単位で記載すること。
　　4　この表に記載されない部分の床面積　　　　　m2
　　　　　　　〃　　　　　　区画数　　　　　区画
　　5　「総床面積」欄は、１棟の全面積を記載すること。
　　6　高齢者の居住の安定確保に関する法律第７条第１項の登録を受けた旨を証する書類及び当該貸家住宅の建設に要する費用についてサービス付き高齢者向け住宅の整備に要する費用に係る地方公共団体の補助を受けている旨を証する書類を添付すること。
7「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。