防災施設建築物の一部に該当する家屋に係る固定資産税減額規定の適用申告書	
年　　月　　日　
　大桑村長　宛

申請者                                    
 住所(所在地)                            
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
　 個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　

　大桑村税条例附則第10条の３第５項の規定により次のとおり申告します。	
防災施設建築物の名称	　	防災施設建築物の所在	　	
家屋番号	　	種類
(用途)	　	構造	　	総床面積	m2	　	
建築年月日	年　　月　　日	登記年月日	年　　月　　日	
居住の用に供した年月日	年　　月　　日	　	
区分	居住・非住の別	権利床面積等の状況	権利床面積等の区分	面積	
第５項に規定する住宅である家屋
住宅で地方税法附則第条の８	従前の権利者が所有し、かつ人の居住の用に供する部分	その全部が従前の権利に対応する居住専有部分である場合	居住専有部分の床面積	m2	　	
		その一部が従前の権利に対応する居住専有部分である場合	従前の権利に対応する居住部分の床面積	　	　	
			居住専有部分の床面積	　	　	
	従前の権利者が所有し、かつ人の居住の用に供しない部分	非居住用専有部分の床面積	非居住用専有部分の床面積	　	　	
		その一部が従前の権利に対応する非居住用専有部分である場合	従前の権利に対応する非居住部分の床面積	　	　	
			非居住用専有部分の床面積	　	　	
規定する住宅以外の家屋
第条の８第５項に
住宅で地方税法附則	従前の権利者が所有する部分	その全部が従前の権利に対応する専有部分である場合	専有部分の床面積	　	　	
		その一部が従前の権利に対応する専有部分である場合	従前の権利に対応する部分の床面積	　	　	
			専有部分の床面積	　	　	
備考	　	
(注)  「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。