耐震基準適合住宅(家屋)に該当する家屋に対する固定資産税減額規定の適用申告書	

年　　月　　日　　
　大桑村長　宛
申請者                                    
 住所(所在地)                            
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
　 個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　
　　
　　大桑村税条例附則第10条の３第６項の規定により次のとおり申告します。	
家屋の所在	　	
家屋番号
	　	種類
(用途)	　	構造
	　	
建築年月日
	年　月　日
	登記年月日
	年　月　日
	耐震改修が完了した年月日	年　月　日
	
耐震改修に要した費用	耐震基準適合住宅に係るもの	円	
	補助の算定の基礎となった耐震基準適合家屋に係るもの	円
	
区分所有に係る耐震基準適合住宅(家屋)以外の耐震基準適合住宅(家屋)	総床面積

m2	内訳	床面積	独立区画部分ごとの居住部分の床面積	
		居住部分	m2	m2	
				m2	
		非居住部分	m2	　	
区分所有に係る耐震基準適合住宅(家屋)	専有部分の床面積

m2	内訳	床面積	独立区画部分ごとの居住部分の床面積	
		居住部分	m2	m2	
				m2	
		非居住部分	m2	　	
　耐震改修が完了した日から３月以内に申告書を提出することができなかった理由
　(耐震改修が完了した日から３月を経過した後に申告する場合のみ記入)	
(注)　独立区画部分ごとの居住部分の床面積が記載しきれない場合は、別紙に記載して添付すること。
(注)  「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。