熱損失防止改修住宅・熱損失防止改修専有部分に該当する家屋に対する固定資産税減額規定の適用申告書	
年　　月　　日

　大桑村長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所(所在地)
申告者
氏名(名称)　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号(法人番号)

　大桑村税条例附則第10条の３第８項の規定により次のとおり申告します。
	
家屋の所在	　	家屋番号	　	種類
(用途)	　	
建築年月日	年　月　日	登記年月日	年　月　日	熱損失防止改修工事が完了した年月日	年　月　日	
熱損失防止改修工事に要した費用	円	
区分所有に係る家屋以外の家屋	総床面積

m2	内訳	床面積(A)
	左のうちの貸家部分(B)	特定居住用部分(A－B)	
		居住部分	m2	m2	m2	
		非居住部分	m2	　	
区分所有に係る家屋
区分所有面積
m2	左のうちの専有面積

m2	専有面積の内訳	床面積(A)
	左のうちの貸家部分(B)	特定居住用部分(A－B)	
		居住部分	m2	m2	m2	
		非居住部分	m2	　	
熱損失防止改修工事が完了した日から３月以内に申告書を提出することができなかった理由
(熱損失防止改修工事が完了した日から３月を経過した後に申告する場合のみ記入)	
(注)　｢個人番号(法人番号)｣欄には、申告者の個人番号(行政手続における特定の個人を識　　別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。