住宅用地適用(異動)申告書	
年　　月　　日　
　大桑村長　宛	
申告者	住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　㊞
個人番号(法人番号)	
　大桑村税条例第74条の規定により下記のとおり申告します。

記	
住宅用地の所在地等	所在及び地番	地積	所在及び地番欄記載の土地の上に専用住宅又は併用住宅以外の家屋がある場合は、その家屋の種類(用途)を記載してください。	所在及び地番欄記載の土地の上の家屋が他人所有の土地にわたって建てられている場合は、その土地の所有者の住所、氏名を記載してください。	
	　	m2	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
上記土地の上の家屋の所有者等	所有者の住所	　	
	氏名・名称	　	
	家屋番号	　	
	種類(名称)	　	
	構造	　	
	建築年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
	居住の用に供した年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
	居住用以外の用に供した年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
(注)「個人番号(法人番号)」欄には、申告者の個人番号(行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。