被災住宅用地に対する固定資産税の特例適用申告書	
年　　月　　日　
　大桑村長　宛	
申告者	住(居)所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　㊞
個人番号(法人番号)	
　大桑村税条例第74条の２の規定により下記のとおり申告します。
記	
被災住宅用地の所在地等	所有者の住所	　	
	氏名(名称)	　	
	所在及び地番	地積	
	　	m2	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
上記土地の上に存した家屋の所有者等	所有者の住所	　	
	氏名(名称)	　	
	家屋番号	　	
	種類(名称)	　	
震災等の発生した日時	　　　　　年　　　月　　　日	午前
午後	　　時	
震災等の詳細	　	
家屋の敷地の用に供する土地として使用できない理由	　	
(注) １「個人番号(法人番号)」欄には、申告者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。
２　家屋が滅失し、又は損壊した原因となった震災等の発生した日時及びその詳細を証する書類を添付してください。