固定資産課税台帳閲覧請求書	
年　月　日

　大桑村長　宛

住所(所在地)                           
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
　 個人番号（法人番号）       　　　　　　　　　　

　下記のとおり閲覧したく、大桑村税に関する規則第19条の２の規定により請求します。

記	
請求者の区分
(該当するものを○で囲んでください。)	１　納税義務者　　　　　２　借地者　　　　　３　借家者

４　総務省令で定める者(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
閲覧の目的	　	
閲覧区分	土地	所在及び地番	地目	地積	所有者	備考	
		　	　	m2	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	家屋	所在	家屋番号	種類	構造	床面積	所有者	備考	
		　	　	　	　	m2	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	償却資産	所在	種類	数量	所有者	備考	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
　(注)　請求者の特定ができるものを提示してください。
　　　　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。