原動機付自転車
小型特殊自動車	標識再交付申請書	分類	　	
年　　月　　日　　
大桑村長　宛	
申請者	住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　㊞
個人番号(法人番号)	
　下記の	原動機付自転車
小型特殊自動車	の標識を、損傷(亡失、ま滅)しましたから、大桑村税条例	
第91条第８項の規定により再交付を申請します。
記	
車名	　	車台番号	　	
型式・年式	　	総排気量又は定格出力	l　
kw　	
原動機の型式	　	　	　	
区分	旧	新(※)	
標識番号	　	　	
標識交付証明書番号	　	　	
理由	　	
　(注)
　1　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。
　2　この申請書は、原動機付自転車(小型特殊自動車)1台ごとに作成してください。
　3　「分類」欄には、「課税」、「非課税」の別を記載してください。
　4　「標識番号」、「標識交付証明書番号」欄の「旧」欄は、損傷(亡失、ま滅)した標識の標識番号、標識交付証明書番号を記載してください。
　5　※欄は、申請者の記入を要しません。