鉱産税に係る事業開始届出書	
年　　月　　日　　

　　大桑村長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(名　称)　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号(法人番号)

　下記のとおり事業を開始しますので届け出ます。

記	
作業場の所在地	　	
事業開始の年月日	年　　　月　　　日	
鉱物の種類	　	
年間予定生産数量及び価格	数量	価格	
	　	円	
参考事項	　	
(注)　｢個人番号(法人番号)｣欄には、届出者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。