登録番号	　	
鉱産税納付申告書	
年　　月　　日

　大桑村長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　納税義務者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名(名　称)　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号(法人番号)

　大桑村税条例第105条の規定により、下記のとおり鉱産税の納付について申告します。
	
営業の種類	　	商号	　	
営業所所在地	　	事業主	住所	　	
			氏名	　	
課税標準額	(産出価格)
円	税率	　　　　　　　	
税額	円	この申告に応答する係及び氏名並びに電話番号	係　	
			　	
			TEL	
　	
月分鉱産税納付明細書　　　　　	
産出期間	鉱産物	産出量	単価	産出価格	製品数量	
月　日
から
月　日
まで	　	ｔ	円	円	袋(　　　Kg入)	
(注)　｢個人番号(法人番号)｣欄には、届出者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。