(表)
特別土地保有税還付申請書	

年　　月　　日

大桑村長宛	申請者住所
(所在地)	　	※処理事項	
			課税台帳	　	
	氏名(名称)				
			徴収簿	　	
	個人番号(法人番号)				
			申請者の取引金融機関名	
	代表者氏名	　		
	納税管理人
住所
氏名			
　次の土地に対し納付済の特別土地保有税について地方税法	第601条第７項
第602条第２項
第603条第４項	の規定により還付を申請します。	
　	第603条の２第７項
第603条の２の２第３項
附則第31条の３の２第４項
附則第31条の３の３第３項	
還付されるべき
特別土地保有税	区分	取得分税額
(地方税法第596条第２号)	保有分税額
(地方税法第596条第１号)	合計	
	年度	　	　	　	
	税額(円)	　	　	　	
	納付年月日	　	　	　	
還付対象となるべき土地	
該当区分
(○印を付すこと。)	所在及び地番	地目	面積	取得年月日	取得価額	非課税土地、免除土地として使用開始又は特例譲渡、他人譲渡、計画変更をした年月日	
非課税土地
(地方税法第601条)
特例譲渡土地
(地方税法第602条)
免除土地
(地方税法第603条の２の２)
他人譲渡
(地方税法附則第31条の３の２)
計画変更
(地方税法附則第31条の３の３)	　	　	m2	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
地方税法第603条関係	区分	代替土地	被収用土地	
	所在及び地番	　	　	
被収用不動産等
の代替不動産	地目	　	　	
	面積	m2	m2	
(地方税法第73条
の27の２該当分)	取得、収用又は譲渡年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	取得、収用又は譲渡価格	円	円	
被収用不動産の非適用土地の判定	非適用土地・適用土地	

 (裏)
該当区分	所在及び地番	地目	面積	取得年月日	取得価額	備考	
恒久的な特定施設の土地

(地方税法第603条の２)	　	　	m2	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　(注)　※印欄は、記入しないでください。
「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。