特別土地保有税他人譲渡又は計画変更確認及び納税義務免除承認通知書	
大　　第　　号　
年　　月　　日　

　申請者
　　住所(所在地)
　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　	
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった	非課税土地として使用開始
特例譲渡
免除土地としての使用開始	をした	
　ことについて調査した結果、下記のとおり確認したので通知します。
　　なお、下記の納税義務については免除します。
記	
確認年月日	年　　　月　　　日	
土地の所在及び地番	地目	面積	所有者(譲受者)	非課税土地としての使用開始、特例譲渡又は免除土地として使用開始をした年月日	予定期間	
			氏名又は名称	住所又は所在地			
　	　	m2	　	　	年　月　日	年　月　日から
年　月　日まで	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
納税義務の免除に係る税額	備考	
取得分税額(地方税法第596条第２号)	保有分税額(地方税法第596条第１号)	合計	　	
年度分	年度分	年度分	年度分			
円	円	円	円	円