入湯税納入申告書	登録番号	　	
年　　月　　日
　大桑村長　宛

特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　 　　　　　　　　　　　
　 個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　　　　　

　大桑村税条例第145条第３項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告します。

記	
営業の種類	　	商号	　	
営業所所在地	　	営業主	住所(所在地)	　	
			氏名(名称)	　	
課税標準	　　　　人
　　　　人	税額	宿　泊　　円　　　　円　
日帰り　　円　　　　円　	
　　　　年　　　月分入湯税納入明細書	
日	課税標準	税額	課税免除	日	課税標準	税額	課税免除	
１	人	円	人	16	人	円	人	
２	　	　	　	17	　	　	　	
３	　	　	　	18	　	　	　	
４	　	　	　	19	　	　	　	
５	　	　	　	20	　	　	　	
６	　	　	　	21	　	　	　	
７	　	　	　	22	　	　	　	
８	　	　	　	23	　	　	　	
９	　	　	　	24	　	　	　	
10	　	　	　	25	　	　	　	
11	　	　	　	26	　	　	　	
12	　	　	　	27	　	　	　	
13	　	　	　	28	　	　	　	
14	　	　	　	29	　	　	　	
15	　	　	　	30	　	　	　	
　	31	　	　	　	
合計	　	　	　	
(注)  「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。