鉱泉浴場の経営開始(変更)申告書	
年　　月　　日
大桑村長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　 
申告者　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
　　　　　個人番号(法人番号)                         

　下記のとおり鉱泉浴場の経営を開始(変更)しますから、大桑村税条例第149条の規定により申告します。
記
	
経営開始(変更)年月日	年　　　月　　　日	
商号	　	
鉱泉浴場の所在地	　	
その他必要な事項	　	
※
大桑村税条例第145条第1項の規定により、あなたを入湯税の特別徴収義務者に指定します。

記

　　　商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　指定番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日

　特別徴収義務者
　　　住所(所在地)
　　　氏名(名称)　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　　　　
	
　(注)１　正副２通を提出してください。
　　　２　※印から下の欄は記入する必要はありません。
３　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。