公示送達書	
大　　第　　号　

年　　月　　日　

大桑村長　　　　　印　

　　下記の書類は、　　　　　　　　に保管してありますから、出頭の上、受領してください。
　　地方税法第20条の２第１項及び大桑村税条例第18条の規定により公示します。

記	
送達を受けるべき者の氏名又は名称	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
送達する書類名	　	
注意事項	
　　地方税法第20条の２第３項の規定により、上記の書類を受領しないときは、下記の日に書類の送達があったものとみなされます。

　　　　　　　　年　　月　　日