新築住宅、中高層耐火建築住宅に対する固定資産税減額規定の適用申告書	
年　　月　　日　
大桑村長　宛	
申告者	住所(所在地)
個人番号（法人番号）
氏名(名称)　　　　　　　　	
　大桑村税条例附則第10条の３第第１項の規定により次のとおり申告します。	
家屋の所在	　	
家屋番号	　	種類
(用途)	　	構造	　	総床面積	m2	　	
建築年月日	年　月　日	登記年月日	年　月　日	居住の用に供した年月日	年　月　日	
用途別区分	床面積	摘要	
	1階	2階	3階	4階	5階	計		
専用住宅	専用住宅	m2	m2	m2	m2	m2	m2	　	
	共同住宅(アパート)等	独立部分	　	　	　	　	　	　	独立して区画された部分の数

区画	
		共用部分	　	　	　	　	　	　		
		計	　	　	　	　	　	　		
併用住宅	普通併用住宅	居住部分	　	　	　	　	　	　	　	
		非居住部分	　	　	　	　	　	　		
		計	　	　	　	　	　	　		
	居住部分が共同住宅であるもの	居住部分	独立部分	　	　	　	　	　	　	独立して区画された部分の数
区画	
			共用部分	　	　	　	　	　	　		
		非居住部分	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　		
(注)　1　５階以上の場合は、別紙に内訳を記載して添付すること。
　　　2　専用住宅及び併用住宅の共同住宅については、１区画床面積(独立部分に共用部分を区画床面積であん分した数値を合算したもの)が50平方メートル(戸建以外の貸家住宅にあっては、40平方メートル)以上280平方メートル以下である場合に限り記載すること。
　　　3　申告書は、1棟単位で記載すること。
　　　4　この表に記載されない部分の床面積　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　〃　　　　区画数　　　　　個
　　　5　「総床面積」欄は、１棟の全面積を記載すること。	
(注)　「個人番号(法人番号)」欄には、申請者の個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。)又は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。